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29/7/10

Calidad en Servicios de Enfermería

La calidad de los servicios de salud ha sido motivo de controversia principalmente entre los usuarios de los sistemas de seguridad social, en virtud de que son parte activa y determinante del mismo. El usuario de hoy es más exigente, no se conforma con una prestación de mala calidad, exige que se le presten servicios óptimos y oportunos, sin que le impliquen pérdida de tiempo y que respondan a sus necesidades. Si bien, el término calidad, determina cumplir requisitos del usuario y más de lo que espera, es decir, superar sus expectativas, en salud a veces es difícil determinar cuál es ese valor, y más aún dado el concepto no muy erradicado de “paciente”.


En enfermería, la situación es compleja, puesto que la prestación de servicios viene condicionada con viejos paradigmas donde tradicionalmente el “paciente” debe aceptar todo lo que se le haga, sin hacer el más mínimo reproche.
Tal vez el tiempo y los cambios dentro de las empresas e instituciones de salud, han modificado poco a poco la concepción del personal que ahora reconoce y difícilmente acepta esta situación.
Entonces ¿Cómo lograr cambios necesarios en la prestación de los servicios de enfermería y cómo se garantiza al usuario la calidad?

SITUACIÓN ACTUAL

Como parte de la atención a las exigencias sociales, desde hace algunos años se han dado cambios dentro de las instituciones y empresas de servicios de salud, en busca de la mejora y/o aseguramiento de la calidad de sus servicios, como han sido la elaboración de guías, protocolos y procesos que si bien son válidos no aseguran del todo la calidad puesto que en muchos casos se elaboran, difunden y archivan, para ser parte de la historia de la organización respectiva.

El control por parte de las entidades reguladoras y de las mismas organizaciones prestadoras de servicios de salud, ha hecho que se estructuren documentos sobre "cómo se hacen las cosas”, inviertan recursos y tiempo, con el fin de realizarlos, presentarlos y cumplir los requerimientos, más por disposición de autoridades que en función de las necesidades de los usuarios.

Si bien, la experiencia exitosa de algunas organizaciones permite tener documentos como guía o referencia, no significa que se copien y adapten, pues existen diferencias marcadas, que hacen propios los procesos; entre estos los recursos, los mismos usuarios, y las condiciones científicas de la organización.

Por otra parte, no basta con tener documentados los procedimientos hechos por personal de enfermería, doctoras, doctores y personal asistencial y que éstos sean conocidos por todos, pues en un importante número de casos no hay un seguimiento estricto y el control que asegure el cabal cumplimiento de las actividades determinadas.

Cuando no existe una conciencia de calidad en el equipo de salud, se cae en la típica personalización de la prestación del servicio, esto es, que cada quien hace las cosas a su manera. Es común ver en un hospital a un grupo de profesionales dando manejo médico por “turnos”, se cambia constantemente el tratamiento del usuario sin que se le resuelva la condición, pasa de profesional en profesional sin que existan criterios bien establecidos, llevando a complicaciones y estancias prolongadas.

En enfermería la situación no es diferente en muchos casos: procedimientos no fundamentados, desconocimiento del papel del profesional, realización de actividades de forma personal que carecen de criterios científicos, falta de claridad en las funciones, poca o nula autonomía, entre otras. Todo lo anterior recae en la prestación de servicios de mala calidad y usuarios insatisfechos. En los casos exitosos, suele ser porque el personal de enfermería aporta su capacidad y voluntad personal al respecto, no necesariamente porque las cosas estén bien sistematizadas para la calidad deseada.

Actualmente, con la aplicación de normas de calidad estándar tipo ISO 9000, entre otras, el reto se impone. La forma de estructurar un cuidado de enfermería de calidad, tal y como lo exige la normatividad aplicable, resulta interesante; determinar un servicio de enfermería y en general de salud basado en el “cliente”, presupone la organización de un sistema de gestión de la calidad que se oriente en las expectativas del cliente-usuario de los servicios y que éste forme parte fundamental de su organización.

CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA

En algunas instituciones y empresas de salud, las actividades del personal de enfermería, se limitan a obedecer órdenes médicas, realizar procedimientos y atender pacientes no más allá de realizar un trabajo cotidiano.

La dimensión del ser y el quehacer en un hospital o clínica no van más allá de coordinar y administrar servicios y recursos. Angustiosamente el trabajo se ha vuelto individualista y la motivación por el mejoramiento es escasa. Para lograr la calidad en la prestación de los servicios de enfermería resulta necesario lo siguiente, desde el punto de vista de la profesión:
1. Empoderamiento: Todas las personas en servicio de enfermería deben visualizarse como un grupo profesional capaz de dimensionar el cuidado desde varias ópticas, comprometerse con la profesión y visionarse como cuidadores con criterios científicos. El compromiso y sentido de pertenencia con la profesión, con la empresa o institución y con el gremio debe ser total.

2. Investigación: el “ser y el quehacer” de la enfermería debe sustentarse en la búsqueda de conocimiento. El avance de la ciencia es cada día mayor y la enfermería debe avanzar con ella.

3. Formación: debe ser constante y dedicada, las enfermeras y enfermeros no pueden avanzar sin obtener los conocimientos suficientes que les permitan desarrollar procesos confiables.

4. Dimensión: el empoderamiento lleva a crear expectativas y a ambicionar aspectos en la prestación de servicios. Si existe un grupo de salud que desea cambios radicales y mejoras en la calidad es precisa-mente enfermería y más aún los nuevos profesionales quienes no desean continuar con viejos paradigmas.

Desde el punto de vista del usuario:
1. Requisitos del usuario: es importante determinar las condiciones y los requisitos del usuario. No todos son iguales y todos esperan cosas diferentes.
2. Expectativas del usuario: Enfermería debe indagar qué es lo que espera el usuario. Debe tenerse conciencia de que el paciente no espera sólo atención médica, espera que el personal lo entienda, lo ayude en su situación haciendo uso de su conocimiento.
3. Necesidades del usuario: la aplicabilidad del proceso de enfermería y el desarrollo de diagnósticos de enfermería fundamentados en las necesidades humanas, permite que la concepción del “ser humano” va-ya más allá de la aplicación de simples intervenciones.
4. Autocuidado: término muy común en nuestros días, del cual enfermería ha sido pionera. El restablecimiento de la salud debe ser integral, el usuario espera restablecer las condiciones de salud anteriores al evento patológico, y debe prevenirse para no tener problemas de salud.

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD EN BASE A NORMAS ISO

La norma ISO 9001:2008, define requisitos para establecer y operar un sistema de gestión de la calidad; es decir, un conjunto de aspectos para administrar la calidad (así como se administra la producción, las finanzas, los recursos humanos, etc.). El siguiente es un brevísimo análisis de la implementación de la norma en sus puntos más importantes y su correlación con los procesos de enfermería.

Enfoque basado en procesos

La norma es clara en definir el enfoque: procesos. Desde cualquier óptica, los procesos son fundamentales para el desarrollo de actividades tendientes a la prestación de servicio con calidad. Para que una organización funcione de manera eficaz tiene que identificar y gestionar numerosas actividades relacionadas entre sí, una actividad que utilice recursos y que se gestiona con el fin de permitir que los elementos de entrada se transformen en resultados, se puede considerar como un proceso. El transformar significa dar valor agregado. En enfermería son numerosos los procesos manejados y más aún los valores agregados que pueden ir más allá de simples tangibles: trato amable, información acertada, comodidad física y atención, entre otros.

Documentación

La documentación es importante para la norma, es la forma de plantear los procesos y mantenerlos disponibles. En algunos casos se convierte en una obligatoriedad tener procesos documentados para ciertas actividades, tal como sucede con el control de documentos y registros que en salud son vitales, como la historia clínica. La documentación incluye el manual de calidad con todos los componentes que señala la norma referida. Con el avance de la tecnología es posible contar con recursos como la Intranet de la empresa o institución, o en la Internet en sitio adecuado, que permiten almacenar datos y disponerlos en la red para la consulta inmediata. El manejo de guías y protocolos en enfermería, que constituyen documentos, es ideal para su aplicación controlada.

Política de calidad

Tomando como base las expectativas y necesidades del cliente y analizándolas con las expectativas de la organización, es posible plantear una política de calidad más real y precisa. Debe enfocarse en la satisfacción del cliente y todos los procesos deben ser conducentes al logro de la misma. Nada dentro del sistema de gestión de calidad debe aislarse de la política de calidad.

Planificación

Dentro del desarrollo de las funciones y actividades del profesional de enfermería, se encuentra la gestión y como parte de ésta la planeación. No resulta difícil desarrollar una planeación objetiva y real frente a la prestación de servicios o cuidados de enfermería. El asunto esencial radica en crear un diseño bien estructurado del plan de servicios de enfermería, con visión de largo plazo y atendiendo sus FODA.

Gestión de recursos

Disponer de los elementos indispensables para garantizar calidad de servicios no es innovador pero sí muy orientador y más aún cuando el control debe ser estricto en todos los casos: selección de personal idóneo, selección y control de proveedores, verificación de productos. En salud, la ventaja es mayor por el manejo de elementos que perjudican la salud y que requieren condiciones especiales.

Diseño y mejora continua

Puede aplicarse al diseño de la prestación del servicio más bien como una planeación enfocada a la introducción de avances, que tiene como eje el mejoramiento continuo, pero que resulta vital para el desempeño profesional y la satisfacción del cliente. La aplicación de metodologías como Seis Sigma para la prevención y el control de errores y teorías como just in time, de restricciones, kaizen, entre otras, son sustanciales para el logro del mejoramiento.

Seguimiento y medición

Proceso álgido y sustancial. El control de los procesos, sus resultados y las intervenciones permiten el avance en la prestación y a su vez, la disminución de los riesgos y las complicaciones en la realización de procedimientos. Va de la mano con el mejoramiento y permite: evaluar la satisfacción del cliente, ejecutar auditorías internas, medir procesos y servicios. Asimismo, sirve para retroalimentar la gestión de la calidad de los servicios de enfermería.

La calidad constituye un valor organizacional del sistema de salud y para su medición es necesaria la evaluación como un acto para demostrar los resultados del proceso de atención para la salud, específicamente en el cuidado de enfermería. La evaluación de la calidad implica implementar un sistema de monitoreo y seguimiento de los servicios de enfermería con base en indicadores y estándares.

¿Control de producto / servicio no conforme?

Un punto difícil de clarificar. ¿Es posible en enfermería y en general en salud reprocesar o no entregar un servicio no conforme antes de que llegue al usuario?

La norma ISO 9001:2008 define que el producto o servicio que no cumpla las especificaciones, no llegue al cliente: “la organización debe asegurarse de que el producto / servicio que no sea conforme con los requisitos, se identifica y se controla para prevenir su uso o entrega no intencional” señala una de sus cláusulas.

La intención es clara, pero en servicios de salud y específicamente de enfermería, parece difícil de aplicar puesto que los errores repercuten en la salud del paciente directa o indirectamente y en varios grados de lesión. Difícil pero no imposible, si se controlan bien los insumos, procesos, guías y protocolos. Se analizan de antemano las no-conformidades potenciales y se implementan acciones preventivas. De esta forma, la creación de sistemas de gestión, que garanticen la satisfacción del ya no “pasivo” usuario de los servicios de salud es innovador y se convierte en un reto para la profesión de enfermería desde el punto de vista de prestación de servicios a su cargo.

SUBCOMITÉ DE CALIDAD DE ENFERMERÍA


Para desarrollar la mejora continua es recomendable que en cada unidad médica se cuente con un Subcomité de calidad de enfermería, responsable de la mejora continua, será una estructura paralela integrada por la autoridad máxima de enfermería (quien a su vez forma parte del comité de calidad de la unidad) y sus dependencias directas, con las siguientes funciones:

1 Formular y difundir las políticas de calidad, tomando como base la misión institucional y del servicio incluyendo la relación con los usuarios y los requisitos claves de calidad

2 Definir los principios y valores para integrar a todo el personal de enfermería en una cultura de trabajo hacia la calidad

3 Promover el enfoque de dar valor superior al usuario y fomentar la cultura de calidad a través del ejemplo

4 Crear la urgencia del cambio en el sentido de la mejora continua

5 Desarrollar y difundir el plan de implantación del proceso de mejora continua precisando los objetivos y metas de la mejora

6 Identificar las áreas de oportunidad para la mejora tomando como base las mediciones realizadas de los indicadores de enfermería

7 Integrar y estimular equipos de trabajo para desarrollar los proyectos de mejora

8 Facilitar la capacitación en materia de calidad, trabajo en equipo, técnicas y herramientas estadísticas para la calidad

9 Empoderar a la gente que va hacer el cambio

10 Aprobar los proyectos y propuestas de mejora

11 Impulsar y dar seguimiento al desarrollo de las actividades de acuerdo al plan de trabajo

12 Evaluar los resultados

13 Identificar experiencias exitosas

14 Actualizar los documentos de trabajo(instructivos, manuales o guía) incorporando al procedimiento las experiencias exitosas

15 Otorgar reconocimientos al personal participante

16 Difundir los logros

17 Definir programa de monitoreo

18 Reiniciar procesos de mejora


Apunte final

Cada persona en servicios de enfermería, debería tener en su software mental, lo siguiente:

1. Calidad es cumplir requisitos (que satisfagan al usuario del servicio, las normas que lo rigen y a las autoridades correspondientes)

2. Se puede lograr con Prevención (de todo lo necesario para que no ocurran incumplimientos de requisitos predeterminados).

3. El estándar de desempeño es Cero Defectos (todos los requisitos deben cumplirse); y

4. No debe incurrirse en tener que pagar el Precio del Incumplimiento de Requisitos (cada falla implicará acciones de retrabajo, entre otras, que significan costos adicionales a la operación cuando ésta es de calidad).

Claro, aunado a ello están otros aspectos de suma importancia, como son la Acreditación, el Liderazgo y la Innovación aplicables también a los servicios de enfermería, sobre lo cual trataremos en un futuro artículo.

Fuentes:

Ariza Olarte, Claudia. Calidad del cuidado de enfermería al paciente hospitalizado / Claudia Ariza Olarte y Rosita Daza de Caballero, 1ª. Ed., Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2008.

Barragán-B JA. La calidad de los servicios de enfermería. 2006; 9(3):15-18. [En línea]. http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermeria8305-  Calidad.htm [Consultado el 11/01/2010].


Haaz Díaz Alberto, Calidad en servicios de salud, análisis de auditorías en gestión de la calidad a hospitales públicos de Sonora, apuntes para maestría de administración pública. México, Instituto Sonorense de Administración Pública (ISAP), A.C., 2009. http://isapac.org

calidad@ahaazd.com

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